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胃食管反流病药物治疗总结

  胃食管反流病(GERD)是常见疾病,根据内镜下食管黏膜有无糜烂或破损可以分为非糜烂性反流病(NERD)和糜烂性反流病(ERD)。现将胃食管反流病的治疗进行简单总结。

  胃食管反流病的病因和危险因素包括原发性食管下端括约肌功能低下、食管裂孔疝、胃排空障碍性疾病、贲门和食管手术后、肥胖、过度饮酒、吸烟、服用药物、心身疾病、便秘和家族史等。特异性症状为烧心和反流。反流性食管炎多发于食管下段,肉眼所见为食管下段充血、水肿、糜烂和溃疡,但也有肉眼无异常所见,而组织学证实有炎症者。

  其病理组织学标准必须满足的条件是:1.急性炎症所见有中性粒细胞浸润;2.糜烂性炎症所见有上皮缺损;3.慢性炎症所见有间质纤维化。参考条件为:1.毛细增生扩张;2.肉芽形成;3.乳头延长;4.上皮再生;5.基底细胞增殖;6.黏膜肌层肥厚消失;7.中性以外炎症细胞浸润;8.水肿。其治疗目标是缓解症状、治愈食管炎、预防复发和并发症。治疗原则是改变生活方式,规范药物治疗,慎重选用内镜和手术治疗。

  对于胃食管反流病,生活方式的改变是基础治疗,需抬高床头,睡前3个小时不再进食,避免高脂肪饮食,戒烟酒,减少巧克力、咖啡、浓茶、酸性或辛辣食物的摄入。肥胖者减轻体重。而药物治疗适用于生活干预无效的GERD患者,主要药物包括抗酸剂、H2受体拮抗剂和PPI。

  1.抗酸剂

  可中和胃酸,降低的活性,减少酸性胃内容物对食管黏膜的损伤,改善GERD患者的烧心与反流症状。氢氧化铝凝胶10~30ml或氧化镁0.3g,每日3~4次。但长期服用会产生便秘、腹泻等副作用,目前多用复合制剂,可减轻副作用。

  2.抑酸药物

  抑制胃酸分泌使目前治疗GERD的主要措施,包括初始治疗和维持治疗两个阶段。

  2.1初始治疗

  (1)质子泵抑制剂(PPI)

  PPI药物是目前治疗各种酸相关疾病最有效作用最强的药物,也是临床上治疗GERD的首选用药。包括奥美拉唑、、雷贝拉唑、兰索拉唑和埃索美拉唑,替那拉唑和艾普拉唑是新型的PPI制剂。包括2014年胃食管反流病专家共识意见在内的诸多国内外指南均推荐PPI是治疗GERD的首选药物,并将8周常规剂量的PPI作为初始治疗方案。PPI初始治疗应1次/日,早餐前服用。1次/日效果欠佳者,尤其对夜间症状者,可改为2次/日。对PPI反应欠佳者,增加剂量或改为2次/日或换用其它种类的PPI可改善症状。

  (2)H2受体阻断剂(H2RA)

  适用于轻中度胃食管反流病的治疗。H2RA(西咪替丁、雷诺替丁、法莫替丁等)治疗反流性食管炎治愈率为50%~60%,烧心症状缓解率为50%。但症状缓解时间短,服药4~6周后大部分患者出现药物耐受,导致疗效不佳。

  (3)钾竞争性受体阻滞剂(P-CABs)是一种新型抑酸剂,具有起效快、作用、稳定性强的特点,对静止状态的质子泵亦有抑制作用。

  2.2维持治疗

  临床资料显示停用PPI半年后,食管炎与症状复发率分别为80%和90%,故经初始治疗8周,通常需采取维持治疗,方法有减量维持、间歇维持、按需治疗三种。关于采用哪种方法,需要根据患者症状及食管炎分级来选择药物及剂量。

  (1)减量维持:减量使用PPI,每日1次,以维持症状持久缓解,预防食管炎复发.

  (2)间歇治疗:PPI剂量不变,通常隔日服药,3日一次或周末疗法,因间隔时间过长,抑酸效果较差,不提倡使用。

  (3)按需治疗:仅在出现症状时用药症状消失后即停药。

  在维持治疗过程中,如果症状出现反复,应增加PPI量以维持。个别患者若存在夜间酸突破(是指在每天早、晚餐前服用PPI治疗的情况下,夜间胃内pH<4,持续时间大约1h),治疗方法包括调整PPI剂量,睡前加用H2RA,应用半衰期更长的PPI等。

  长期服用PPI需注意PPI的潜在风险。

  3.促动力药

  在治疗胃食管反流病的过程中,促胃肠动力药可作为抑酸药物治疗辅助用药。尤其适用于抑酸药物治疗效果不佳,或伴有胃排空延迟的患者。可选用的药物有甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。

  4.黏膜保护药

  黏膜保护药常用于反流性食管炎及食管溃疡患者,该药可在食管粘膜表面形成一层保护膜,并且中和胃酸、吸附胃蛋白酶和胆酸,促进损伤的修复和愈合,但临床上一般不单独用于GERD治疗,通常联合用药。常用药包括硫糖铝、铋剂等。硫糖铝毒性低,长期服用可导致便秘,偶见恶心、腰痛等症状。铋剂种类多,应用广泛,不良反应各有不同,常见反应为恶心、呕吐等。

  治疗胃食管反流病的药物多种多样,但是药物的正确选择、剂量的应用以及联合用药是治疗过程中需要关注的重要方面。治疗过程中我们应遵循指南,选择合适的治疗药物,同时注重个体化治疗。

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